Catatan Harian Sakura

Karena dengan menulis, segala bentuk kebaikan tidak akan berhenti di depan matamu
Follow Me

Anestesi Umum Pada Laparoskopi Dengan Obesitas



By  Sarni Kurniati     8/11/2016 06:36:00 AM    Labels:,, 
Anestesi Umum Pada Laparoskopi Dengan Obesitas 
*Sarni Kurniati, S. Ked 

  1.   PENDAHULUAN
Prosedur pembedahan telah berkembang untuk mengurangi trauma pada pasien, morbiditas, mortalitas, dan lama perawatan di rumah sakit, dengan pengurangan konsekuen dalam biaya perawatan kesehatan. Ketentuan untuk peralatan dan fasilitas yang lebih baik, bersama dengan pengetahuan yang bertambah dan pemahaman dalam anatomi dan patologi, telah memberikan perkembangan endoskopi untuk prosedur diagnotik dan operatif. Dimulai dari awal tahun 1970-an, berbagai kondisi ginekologis patologi didiagnosis dan diobati menggunakan laparoskopi. Pendekatan endoskopik ini diperluas untuk kolesistektomi pada akhir tahun 1980-an. Karena pengenalan dari prosedur kolesistektomi laparoskopi pertama, laparoskopi telah dikembangkan dengan sangat baik baik dalam cakupan maupun volumenya. Dengan cepat menjadi jelas bahwa laparoskopi menimbulkan banyak manfaat dibandingkan dengan prosedur terbuka dan dikarakteristikkan oleh pengelolaan homeostasis yang lebih baik. Antusiasme yang meningkat terjadi, yang menjelaskan usaha untuk penggunaan pendekatan laparoskopi untuk prosedur pencernaan (misalnya, pembedahan kolon, gaster, splenik, hepar), ginekologi (misalnya, histerektomi), urologi (misalnya, nefrektomi, prostatektomi), dan vaskuler (misalnya, aorta).
Pneumoperitoneum dan posisi pasien yang dibutuhkan untuk laparoskopi menimbulkan perubahan patofisiologi yang berkomplikasi terhadap pengelolaan anestetik. Sebuah pengertian akan konsekuensi patofisiologi dari tekanan intraabdomen (intra abdominal pressure - IAP)  yang meningkat penting bagi anestesiologis yang harus dengan ideal mencegah, atau ketika pencegahan tidak mungkin terjadi, dengan adekuat merespon perubahan ini dan yang harus mengevaluasi dan mempersiapkan pasien preoperasi dalam gangguan-gangguan ini. Perubahan patofisiologi dan komplikasi laparoskopi ditinjau pertama. Periode postoperatif dipikirkan setelahnya, dengan pemeriksaan manfaat laparoskopi dan masalah-masalah postoperatif spesifik tertentu (misalnya, nyeri, mual). Manajemen anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan laparoskopi harus mengakomodasi kebutuhan pembedahan dan sesuai dengan perubahan fisologis yang terjadi selama pembedahan. Peralatan pemantauan disediakan untuk deteksi dini komplikasi. Pemulihan anestesi harus cepat dengan efek residual yang minimal, dan antisipasi kemungkinan prosedur laparoskopi berubah menjadi laparotomi.
Kontra indikasi medis pembedahan laparoskopi adalah relatif. Pembedahan laparoskopi telah berhasil dilakukan pada pasien yang mendapat antikoagulan, wanita hamil, dan obesitas morbid. Pneumoperitoneum tidak dikehendaki pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial (tumor, hydrocephalus, trauma kepala), hipovolumia, ventrikuloperitoneal shunt, dan peritoneojugular shunt. Premedikasi harus disesuaikan dengan durasi laparoskopi dan keperluan untuk pemulihan cepat pada pasien rawat jalan. Pemberian NSAID dan opioid dapat bermanfaat mengurangi nyeri pasca operasi. Penggunaan klonidin dan deksmedetomidin menurunkan respon stress intraoperasi dan mempertahankan stabilitas hemodinamik. Premedikasi anxiolitik (benzodazepin) biasanya tidak perlu kecuali pasien dengan kecemasan tinggi
Pendekatan anestesi untuk operasi laparoskopi meliputi : infiltrasi anestesi lokal dengan sedatif intravena, anestesi epidural dan spinal, dan anestesi umum. Pemilihan teknik anestesi tidak merupakan penentu dalam outcome pasien. Tidak ada teknik anestesi yang secara klinis lebih superior dari pada teknik lain, anestesi umum dengan ventilasi terkontrol tampaknya merupakan teknik yang paling aman untuk operasi laparoskopi.
Pada anestesi umum dengan intubasi endotrakea dan pemberian pelumpuh otot disertai pemberian ventilasi tekanan positif lebih disukai karenan beberapa alasan : adanya resiko regurgitasi yang disebabkan peningkatan tekanan intraabdominal saat insuflasi; perlunya ventilasi terkontrol untuk mencegah hiperkapnea, dibutuhkan tekanan inspirsi yang tinggi secara relatif karena pneumoperitoneum; kebutuhan relaksasi otot selama pembedahan karena tekanan insuflasi yang rendah, menyediakan visualisasi yang lebih baik, mencegah pergerakan pasien yang tidak diinginkan.




II. LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama               :Ny. Y
Umur               :36 tahun
No RM            : 88239
Jenis Kelamin  : Perempuan
Diagnosis        :Cholelithiasis Symptomatic + Cholesistitis
Tindakan         : Laparoskopi
Masuk RS       : 11 Mei 2016
Pasien dikonsulkan ke bagian anastesi 11 Maret 2016 dengan Cholelithiasis Symtomatic dan Cholesistitis, rencana akan dilakukan Cholesistectomy.

Anamnesa:
Keluhan Utama: Nyeri perut atas sejak tiga bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah dengan keluhan nyeri perut atas dan pasien pernah melakukan operasi post Sectio Caesaria pada tahun 2010 dan post op sinus tahun 2015 di RSUD Embung Fatimah. Riwayat Asma tidak ada, pasien alergi terhadap obat Amoxicilin. Riwayat Hipertensi ada, Riwayat Diabetes Miletus tidak ada.

Pemeriksaan Fisik:

Berat Badan                : 102 kg
Tinggi Badan              : 154 cm
BMI                            : BB/TB (m)2=43 (Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m2, obesitas BMI ≥ 30, dan morbit obesitas (obesitas ekstrim) ≥ BMI 40.
Keadaan Umum          : Tampak sakit sedang
Kesadaran                   : Compos mentis
GCS                            : E4M6V5→15
Vital Sign        TD       : 110/70mmHg
                        Nadi    : 84 x/m
                        RR       : 18 x/m
                         T         : 36,5ºC
Skor Mallampati          : Grade I

Kepala                         : normocephali
Mata                            : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Pupil Isokor
THT                             : discharge (-), dbn, mallampati grade I
Mulut                          : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi menonjol (-)
Leher                           : pembesaran KGB (-), leher pendek (+)
Dada                           : simetris, retrasksi (-),
Abdomen                    : Abdomen Soepel, Bising Usus (+)
Ekstremitas                 : Akral Hangat, Sianosis (-)

Laboratorium: 11 Mei 2016
Hb 14,8 gr %
Leukosit 7200/mm3
Hematocrit 40 %
Trombosit 248000/mm3
PT 8,8 detik
INR 0,82 detik
aPTT  40,3 detik
Ureum 23 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl
SGOT 17 U/I
SGPT 14 U/I
GDS 92 mg/dl
Na 137
K 4,2
Cl- 105
Penatalaksanaan Anastesi
1.        Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal. Di meja operasi pasien dipasangi saturasi oksigen, EKG, pengukur tekanan darah.
2.        Premedikasi dengan Ondansentron 4 mg dan Dexametason 10 mg secara intravena.
3.        Induksi dengan Midazolam 5 mg, Fentanyl 100 mcg, Propofol 100 mg, dan sevofluran 3 vol % hingga pasien tertidur, lalu diberikan  Ecron 4 mg dan tunggu hingga 3 menit untuk dilakukan intubasi dengan ETT no. 7
4.        Rumatan dilakukan dengan O2 50 % dengan N2O, Isofluran 0,5-2 vol  %.
5.        Posisi pasien supine, selama operasi hemodinamik detak jantung berkisar 65-80 x/m, saturasi oksigen 99-100 %, infus dipasang dan diberikan cairan kristaloid RL. Urin Output 200 ml. Perdarahan 100 ml.
6.        Operasi berlangsung 1 jam 30 menit. Pasca operasi pasien bangun dan dilakukan ekstubasi. Pasien diobservasi diruang pemulihan dan selanjutnya di rawat di ruangan perawatan.
Ruang Pemulihan
Keadaan umum           : Tampak sakit sedang
Kesadaran                   : Compos mentis
GCS                            : E4M6V5→15
Tanda vital = TD         : 123/68 mmhg
                        HR      : 76 x/menit
                        RR       : 22 x/menit
Penyulit                       : Tidak ada
Pengelolaan nyeri        : Ketorolac 30 mg
Skoring Alderete         Aktifitas (0-2)             : 2
                                    Pernafasan (0-2)          : 2
                                    Warna Kulit (0-2)        : 2
                                    Sirkulasi (0-2)              : 2
                                    Kesadaran (0-2)          : 2
                                    Jumlah                         : 10

PEMBAHASAN

A.      Fisiologi Obesitas
Pada kasus diatas ditemukan bahwa pasien memiliki obesitas morbid dengan BMI >40. Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m2, obesitas BMI ≥ 30, dan morbit obesitas (obesitas ekstrim) ≥ BMI 40.  Obesitas dikaitkan dengan banyak penyakit, termasuk diabetes mellitus tipe II, hipertensi, penyakit arteri koroner, dan cholelithiasis. Pada pasien obesitas jaringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang complience dinding dada meskipun compience paru -paru tetap normal. Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah  cephalad, yang dapat membatasi volume paru-paru seperti penyakit paru-paru restrictif. Penurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi  supine dan posisi Trendelenburg. Khusus, fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing cavasitas . Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal tidal volume, dan akan menyebabkan sebuah mismatch  ventilasi / perfusi. 6
Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hypercapni, sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang. Sindrome Obesitas-hypoventilation (sindrom pickwickian) merupakan komplikasi dari obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia, cyanosis-induced polisitemia, gagal jantung kanan, dan somnolen. Pasien juga  mengalami blunted respiratory drive dan sering mendengkur keras serta obstruksi jalan napas atas saat tidur (Obstruktiv sleep apnea syndrome  [OSAS]. OSAS juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperatif termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, infark miokard, edema paru, dan stroke. Kesulitan manajemen jalan  napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama pemulihan harus diantisipasi. 6
Pada pasien obesitas jaringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang complience dinding dada meskipun compience paru -paru tetap normal. Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah  cephalad, yang dapat membatasi volume paru-paru seperti penyakit paru-paru restrictif. Penurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi  supine dan posisi Trendelenburg. Khusus, fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing cavasitas . Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal tidal volume, dan akan menyebabkan sebuah mismatch  ventilasi / perfusi. Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hypercapni, sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang. 6
Pada kasus diatas pasien di diagnosis cholelitiasis dengan tindakan laparoskopi cholesistectomy. Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ visceral, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut. Teknik laparoskopi atau pembedahan minimally invasive diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Setelah pasien teranestesi, dibuat sayatan di bawah lipatan pusar sepanjang 10 mm, kemudian jarum veres disuntikkan untuk memasukkan gas CO2 sampai batas kira-kira 12-15 mmHg. Dengan pemberian gas CO2 itu, perut pasien akan menggembung dan bertujuan agar usus tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. Pembedahan laparoskopi telah berhasil dilakukan pada pasien yang mendapat antikoagulan, wanita hamil, dan obesitas morbid.6
A.      Efek Fisiologi Laparoskopi
CO2 adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar, tidak membantu pembakaran, mudah berdifusi melewati membrane, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi CO2 kecil. Level CO2 dalam darah mudah diukur, dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak ventilasi. Selama persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2 darah dapat ditolelir.6
Kerugian utamanya adalah fakta bahwa CO2 lembam. Hal ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa sakit selama laparoskopi karena CO2 membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. CO2 tidak terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO2 bisa tersisa di intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan sakit pada bahu. Hiperkarbia dan respiratory acidosis terjadi saat kapasitas CO2 dalam darah melampaui batas. Selain itu, CO2 dapat menimbulkan efek lokal maupun sistemik, sehingga dapat terjadi hipertensi, takikardi, vasodilatasi pembuluh darah serebral, peningkatan CO, hiperkarbi, dan respiratory acidosis.6
Dampak fisiologi laparoskopi berkaitan dengan kombinasi beberapa efek meliputi insuflasi karbon dioksida (CO2) intra peritoneum yang menimbulkan pneumoperitonium, perubahan posisi pasien, efek absorpsi sistemik CO2 dan juga pengaruh refleks peningkatan tonus vagus yang dapat berkembang menjadi aritmia.
            Karakteristik respons hemodinamik dijelaskan sebagai berikut:
ü  Diawali dengan terjadinya penurunan cardiac index setelah  insuflasi gas CO2 intraperitoneum dan selanjutnya diikuti dengan pemulihan.
ü  Joris dkk. menemukan penurunan yang signifikan dari cardiac index (30 – 40%) setelah induksi anestesi dan kebalikan posisi trendelenburg (head-up position).
ü  Selanjutnya terjadinya penurunan cardiac index sampai 50% setelah insuflasi intra peritoneum.
ü  Kembalinya cardiac index secara bertahap setelah terjadinya penurunan SVR. Fraksi ventrikel kiri menurun sesaat setelah insuflasi intraperitoneum dan kembali ke nilai awal setelah 30 menit pneumoperitoneum.3






Respon hemodinamik terhadap insuflasi intraperitoneum tergantung pada interaksi beberapa faktor :

1.        Faktor penderita
            Faktor yang berasal dari penderita yang mempengaruhi hemodinamik adalah status kardiorespirasi pasien yang ada dan kondisi intravaskular sebelum dimulainya prosedur laparoskopi.3
            Pada pasien penyakit jantung yang menjalani laparoskopi, pneumoperitoneum menyebabkan perubahan hemodinamik yang lebih besar karena meningkatnya SVR sehingga meningkatkan afterload, akhirnya akan menurunkan cardiac output yang lebih besar.4
            Pada pasien dengan penyakit paru berat terjadi gangguan ventilasi – difusi, dengan adanya pneumoperitoneum CO2 akan menyebabkan penurunan cardiac output. Pasien ini juga membutuhkan ventilasi semenit yang lebih besar dan peak airway pressure yang lebih tinggi untuk mencapai normokarbia sehingga akan menyebabkan penurunan cardiac output yang lebih besar.6
            Pada pasien dengan volume intravaskular yang kurang (hipovolemik) sebelum pneumoperitoneum memiliki cardiac output yang sudah kecil dan SVR yang tinggi serta tekanan arteri rata – rata (MAP) yang tinggi. Dengan pneumoperitoneum akan terjadi peningkatan SVR dan penurunan cardiac output yang lebih besar.6
2.        Tekanan intra abdomen (pneumoperitoneum)
            Insuflasi ruang intra peritoneum dengan gas CO2 menghasilkan pneumoperitoneum, efek sistemik dari absorbsi CO2 dan peningkatan refleks tonus vagal yang bisa berkembang menjadi aritmia.
            Peningkatan tekanan intra abdomen berhubungan dengan penekanan pembuluh darah vena yang awalnya menyebabkan peningkatan preload sesaat diikuti secara perlahan dengan penurunan preload. Penekanan pembuluh darah arteri meningkatkan afterload dan biasanya secara nyata mengakibatkan peningkatan SVR. Cardiac Index biasanya menurun dan besarnya penurunan ini sebanding dengan besarnya tekanan intraabdominal. Pada pasien sehat yang akan menjalani laparoskopi kolesistektomi, Dexter dkk. dengan menggunakan Doppler transesophagus menemukan bahwa cardiac output menurun maksimal yaitu 28% saat tekanan insuflasi peritoneum 15 mmHg tetapi dapat dipelihara pada tekanan insuflasi 7 mmHg. Sebagian besar peneliti mendapatkan terjadinya penurunan cardiac output sebesar 10 – 30% selama insuflasi peritoneum baik pada posisi head down atau head up. Ishizaki dkk. merekomendasikan batas tekanan intraabdomen selama insuflasi oleh CO2 dengan efek hemodinamik yang minimal adalah ≤ 12 mmHg.
            Pada tekanan insuflasi sedang biasanya frekuensi denyut jantung, tekanan vena sentral, dan cardiac output tidak berubah atau hanya meningkat ringan. Hal ini diakibatkan oleh peningkatan pengisian jantung, karena darah cenderung dipaksa keluar dari abdomen masuk kedalam thoraks.6
            Tekanan insuflasi yang lebih tinggi (>25 cmH2O/18 mmHg) cenderung membuat kolaps vena besar abdomen (khususnya vena cava inferior) yang akan menurunkan aliran darah balik vena dan menyebabkan penurunan cepat preload dan cardiac output pada beberapa pasien. 5
            Penurunan venous return dan cardiac output dapat dikurangi dengan cara meningkatkan volume sirkulasi sebelum dilakukan pneumoperitoneum. Peningkatan tekanan pengisian dapat dicapai dengan pemberian cairan atau memposisikan pasien sedikit head down sebelum insuflasi peritoneum, dengan mencegah pengumpulan darah dengan pneumatic compression device, atau dengan pembalutan kaki dengan elastic bandages. Fraksi ejeksi ventrikel kiri tidak mengalami penurunan yang signifikan ketika tekanan intraabdomen meningkat sampai 15 mmHg. Peningkatan SVR bisa dikoreksi dengan pemakaian obat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi seperti isofluran atau obat vasodilatasi langsung seperti nitrogliserin atau nikardipin.4
 Penggunaan agonis α2-adrenergik seperti klonidin dan deksmedetomidin dan obat penghambat β mengurangi perubahan hemodinamik dan kebutuhan obat anestesi secara signifikan. Pengunaan dosis tinggi remifentanil hampir secara komplit bisa mencegah perubahan hemodinamik.2

3.        Efek dari posisi pasien
            Insuflasi intra peritoneum dengan gas CO2 pada laparoskopi kolesistektomi dilakukan dengan pasien pada posisi horizontal atau 15 - 20º trendelenburg. Posisi pasien kemudian berubah keposisi kebalikan posisi trendelenburg (head up position) dengan ditekan kelateral kiri untuk memfasilitasi retraksi fundus kandung empedu dan meminimalkan disfungsi diafragma. Perubahan posisi pada pasien dengan pneumoperitonium menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan.
            Pada posisi anti trendelenburg (head up position) terjadi penurunan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, hal ini menunjukkan adanya penurunan aliran darah balik vena (venous return) atau preload, cardiac output, dan tekanan arteri rata – rata. Fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap terpelihara pada pasien sehat. Pola perubahan cardiac output dan tekanan arteri pada pasien dengan penyakit jantung ringan sampai berat mirip dengan pasien sehat. Namun secara kuantitatif perubahan ini tampak lebih jelas. Peningkatan tekanan intraabdomen dan posisi head-up mengakibatkan penurunan aliran darah vena femoralis, stasis pada vena – vena tungkai bawah, diperburuk dengan posisi litotomi dengan fleksi pada lutut merupakan predisposisi terjadinya tromboemboli.
            Walaupun posisi trendelenburg meningkatkan tekanan vena sentral (preload), namun MAP dan cardiac output tidak berubah atau menurun. Hal ini merupakan respon paradoksikal yang dijelaskan dengan mediasi refleks karotis dan baroreseptor aortic yang menyebabkan vasodilatasi sistemik dan bradikardia. Perubahan volume vena sentral dan perubahan tekanan yang lebih besar pada pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD), khususnya yang disertai dengan fungsi ventrikel yang jelek menyebabkan perburukan secara potensial dan meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium. Posisi trendelenburg ini juga mempengaruhi sirkulasi serebral, khususnya pada pasien dengan komplians intrakranial yang rendah dan mengakibatkan peningkatan tekanan intraokular yang bisa menyebabkan perburukan pada pasien dengan glaucoma akut.6


B.    Komplikasi Laparoskopi
1.        Trauma Gastrointestinal
Trauma abdomen lain yang berhubungan dengan insersi veress needle dan trokar meliputi perforasi traktus gastrointestinal baik usus besar dan usus halus yang bisa menyebabkan peritonitis, robekan hepar dan lien dan laserasi mesenterium. Trauma gastrointestinal yang tidak bisa dikenali mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Faktor resiko terjadi trauma gastrointestinal meliputi distensi lambung dan adhesi yang disebabkan oleh operasi abdomen sebelumnya.
2.      Aritmia jantung
Aritmia selama prosedur laparoskopi bisa disebabkan oleh berbagai penyebab meliputi : hiperkapnea sebagai akibat insuflasi CO2 intraperitoneum dan peningkatan reflek tonus vagus saat insersi trokar, insuflasi peritoneum, tarikan peritoneum, dan manipulasi organ visceral, khususnya bila anestesi kurang dalam. Jenis gangguan aritmia jantung yang pernah dilaporkan adalah bradikardia sampai asistol. Walaupun aritmia ini bisa membaik dan hilang dengan spontan, namun harus dipertimbangkan untuk melakukan tindakan: menghilangkan stimulus (pengurangan insuflasi intraperitoneum) dan pemberian obat vagolitik (sulfas atropine).6
3.      Emfisema Subkutis
Emfisema subkutis bisa disebabkan oleh insuflasi CO2 ekstraperitoneum yang disengaja (pada operasi hernia inguinalis, pembedahan ginjal, limfadenektomi pelvis) dan insuflasi CO2ekstraperitoneum yang tidak disengaja. Akses keruang peritoneum pada laparoskopi dicapai dengan cara insersi buta veress needle  melalui insisi kecil subumbilikus. Insuflasi CO2ekstraperitoneum bisa terjadi jika ujung jarum ditempatkan di subkutan, jaringan preperitoneum atau retroperitoneum saat insuflasi. Insiden dari komplikasi insuflasi ekstraperitoneum bervariasi antara 0,4 – 2%. Emfisema subkutan yang luas bisa mengenai abdomen,dada, leher, dan paha. Emfisema subkutis ditandai ditandai dengan adanya krepitasi diatas dinding abdomen. Peningkatan absorbsi CO2 menyebabkan peningkatan tiba – tiba ETCO2 dan hiperkapnea, dan asidosis respirasi yang berhubungan dengan emfisema subkutis karena insuflasi ekstraperitoneum. Kehati – hatian teknik pembedahan saat insersi veress needle dan penilaian lokasi jarum intraperitoneum sebelum insuflasi mengurangi insiden komplikasi ini.

4.      Pneumothorak, Pneumomediastinum dan Pneumoperikardium
Pneumothorak bisa terjadi saat prosedur laparoskopi intraperitoneum atau ekstraperitoneum. Pada laparoskopi kolesistektomi, pneumothorak dapat terjadi saat insersi veress needle dan trokar, CO2 insuflasi, dan diseksi kandung empedu. Diduga mekanisme terjadinya pneumothorak ini meliputi insuflasi CO2 sekitar aorta dan hiatus esophagus diafragma kedalam ruang mediastinum yang selanjutnya terjadi rupture ruang pleura. Perjalanan gas melewati defek anatomi diafragma atau melalui defek kongenital pada hiatus pleuroperitoneum (paten canalis pleuroperitoneum). Tension pneumothorak pernah ditemukan selama laparoskopi kolesistektomi, dan berhubungan dengan defek diafragma kongenital. Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau secara klinis nyata menunjukkan pneumothorak tension, segera lakukan pengempisan abdomen dan pemasangan WSD sebelum dilakukan foto thorak. Selanjutnya penatalaksanaannya tergantung dari status hemodinamik. Jika pasien stabil, abdomen bisa diinsuflasi kembali dan prosedur dapat diteruskan. Pneumothorak kecil yang terdeteksi saat akhir operasi dan tidak menyebabkan gangguan hemodinamik dapat diterapi secara konservatif. CO2 dalam ruang pleura sangat cepat diabsorbsi setelah pengempisan abdomen dan tidak memerlukan pemasangan WSD.
Pneumomediastinum dan pneumoperikardium juga dapat terjadi saat prosedur laparoskopi. Tekanan intraabdomen yang tinggi saat insuflasi memegang peranan terjadinya komplikasi ini. Penatalaksanaan tergantung pada tingkat gangguan hemodinamik yang terjadi. Pengempisan pneumoperitoneum dan observasi ketat harus dilakukan pada pasien dengan komplikasi ini.
5.      Emboli Gas CO2
Komplikasi intraoperasi serius berupa terjadinya emboli gas saat prosedur laparoskopi. Emboli CO2 vena ditandai dengan hipotensi berat, sianosis, dan asistol setelah tindakan pneumoperitoneum. Kemungkinan mekanisme emboli gas meliputi penempatan veress needle intravena yang tidak disengaja, aliran CO2 kedalam pembuluh darah dinding abdomen dan pembuluh darah peritoneum selama insuflasi, atau ke dalam pembuluh darah pada permukaan hepar saat diseksi kandung empedu. Tanda dan beratnya efek emboli CO2 meliputi hipotensi dengan kolap kardiovaskular, hipoksemia, hipertensi pulmoner, edema paru, deteksi dari ‘mill wheel murmur’
Penatalaksanaan emboli gas CO2 ini meliputi :
a.       Penghentian segera insuflasi dan menghilangkan pneumoperitoneum 
b.      Pasien diposisikan head down dan lateral kiri dekubitus. Pada posisi ini sejumlah gas yang masuk melalui jantung kanan kesirkulasi pulmonal berkurang karena busa yang ringan berpindah kebagian lateral dan kaudal outflow ventrikel kanan. 
c.       Hentikan pemakaian N2O, diikuti dengan ventilasi O2 100% untuk memperbaiki hipoksemia dan pengurangan ukuran emboli gas dan dampak emboli gas. 
d.      Hiperventilasi untuk meningkatkan ekskresi CO2 dan dilakukan seperlunya dengan memperbesar ruang rugi fisiologis.
e.       Jika cara – cara sederhana ini tidak efektif, dilakukan pemasangan kateter vena sentral atau kateter arteri pulmonalis untuk mengaspirasi udara. 
f.       Resusitasi kardiopulmoner dimulai jika perlu, kompresi jantung luar mungkin bermanfaat untuk memecah emboli CO2 menjadi gelembung yang kecil.

C.      Manajemen Anestesi pada Laparoskopi Dengan Obesitas
Pada kasus di atas pasien dilakukan tindakan laparoskopi cholesistectomy dengan general anastesi. Dipilihnya jenis anastesi ini karena pada laparoskopi dengan menggunakan gas CO2, jika menggunakan tehnik regional anastesi akan menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien karena iritasi peritoneal langsung yang menimbulkan rasa sakit selama laparoskopi, karena CO2 membentuk asam askorbat saat kontak dengan permukaan peritoneum sehingga menyebabkan rasa sakit pada pundak. Selain itu selama prosedur laparoskopi pasien biasanya diposisikan tredelenberg, jika menggunakan anastesi regional, perubahan posisi ini akan menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi CO2. bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid, salah satu studi menemukan bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesi dengan desflurane.1
Pneumoperitoneum meningkatkan tekanan intra-abdomen yang akan menekan diafragma ke arah cephalad, pengembangan paru menjadi terhambat sehingga difusi CO2 ke uar terhambat pula. Bila dibiarkan terus-menerus, kondisi ini akan menyebabkan hiperkarbia dan hipoksia. Hiperkarbia akan merangsang sistem saraf simpatis, yang akan meningkatkan tekanan darah, denyut jantung, dan kemungkinan disritmia. Kondisi ini harus dicegah dengan cara menjaga keseimbangan antara O2dan CO2, yaitu dengan memberikan O2 tinggi, respiratory rate tinggi (hiperventilasi), dan volume tidal yang tidak terlalu besar (karena jika volume tidal besar namun tidak disertai dengan kemampuan pengembangan paru yang cukup maka dapat terjadi pneumotoraks). Jika hiperkarbia sudah terjadi, kondisi ini dapat dikompensasi dengan meningkatkan volume tidal atau respiratory rate sehingga terjadi peningkatan tekanan intra-thoracic, yang akan diikuti dengan peningkatan tekanan rata-rata arteri pulmonal
Pada anestesi umum dengan intubasi endotrakea dan pemberian pelumpuh otot disertai pemberian ventilasi tekanan positif menjadi pilihan karena:
ü  adanya resiko regurgitasi yang disebabkan peningkatan tekanan intraabdominal saat insuflasi CO2;
ü  perlunya ventilasi terkontrol untuk mencegah hiperkapnea,
ü  dibutuhkan tekanan inspirsi yang tinggi secara relatif karena pneumoperitoneum;
ü  kebutuhan relaksasi otot selama pembedahan karena tekanan insuflasi yang rendah,
ü  menyediakan visualisasi yang lebih baik,
ü  mencegah pergerakan pasien yang tidak diinginkan
1.        Manajemen Preoperatif
Sebelum tindakan laparoskopi, ada beberapa hal yang harus dilakukan untuk mencegah efek-efek insuflasi CO2 yang tidak diinginkan ke organ-organ sekitarnya, seperti penekanan ke gas ke arah cephalad menekan diafragma, ke kaudal menekan vesika urinaria, ke anterior menekan peritoneum, dan ke posterior menekan vena cava inferior dan aorta abdominalis. Efek penekanan yang dapat dicegah adalah kolaps vena cava inferior yang dapat menyebabkan penurunan venous return dan curah jantung. Untuk mencegahnya, maka pembuluh-pembuluh darah tersebut harus diisi terlebih dahulu dengan infus cairan sehingga pembuluh darah memiliki tahanan (tidak obstruksi karena penekanan).Pada pasien ini diberikan infus RL.
Pada kasus di atas, saat premedikasi diberikan ondansentron 4 mg dan dexamethason 10 mg, untuk mengurangi efek samping berupa mual muntah sebelum dan sesudah induksi anestesi, serta mencegah reaksi alergi yang akan timbul akibat induksi anestesi. Pada Pasien obesitas peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi.  Evaluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai cadangan cardiopulmonary dengan radiograf dada, ECG, analisa gas darah arteri, dan tes fungsi paru. Tempat akses Intravena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan teknis. Perhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi temporomandobula dan atlantooccipital, jalan napas bagian atas yang menyempit, dan jarak yang  pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum.
Pendekatan anestesi untuk operasi laparoskopi meliputi : infiltrasi anestesi lokal dengan sedatif intravena, anestesi epidural dan spinal, dan anestesi umum. Karena risiko aspirasi, pasien obesitas biasanya di  intubasi boleh dengan semua agen anestesi umum tetapi dengan  durasi yang lebih  pendek.
Anestetik volatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah perhatian khusus sehubungan dengan defluorination dari halothane. peningkatkan metabolisme dan kecenderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas.  Anestesi volatil menyebar perlahan-lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan reservoir lemak memiliki sedikit efek klinis pada waktu bangun, bahkan selama prosedur pembedahan yang lama.  6
Secara teoritis, cadangan lemak yang besar akan miningkatkan volume distribusi obat larut lemak (misalnya, benzodiazepine, opioid). Dengan demikian, loading dosis yang lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada pasien obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang karena clearance diharapkan akan lebih lambat dengan volume yang lebih besar distribusi. Sebaliknya, obat yang larut dalam air (misalnya, NMBAs) memiliki volume distribusi yang jauh lebih terbatas, yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh cadangan lemak. Dosis obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari overdosis. 
Pada saat induksi anestesi penting untuk menghindari inflasi lambung selama ventilasi karena hal ini akan meningkatkan resiko trauma lambung saat insersi trokars.
Pada kasus di atas dilakukan Pemasangan pipa nasogastrik dan untuk meminimalkan resiko perforasi organ visceral saat insersi trokar dan mengoptimalkan visualisasi. Intubasi memberikan keuntungan pada pasien obesitas untuk mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan aspirasi. Penggunaan teknik ventilasi spontan tidak dianjurkan dalam perspektif adanya pneumoperitoneum intraoperasi dan posisi pasien. 6

2.        Manajemen Intra Operatif
            Tindakan laparoskopi dibutuhkan anestesi umum (anestesi general) karena tindakan ini memerlukan insuflasi CO2 dan relaksasi otot yang tidak memungkinkan pasien untuk bernapas spontan. Oleh karena itu, untuk menjamin   adekuatnya difusi CO2ke luar tubuh,respiratory rate harus diatur menggunakan mechanical ventilator dengan RR yang cepat (hiperventilasi) dan volume tidal yang tidak terlalu besar indakan laparoskopi dibutuhkan anestesi umum (anestesi general) karena tindakan ini memerlukan insuflasi CO2 dan relaksasi otot yang tidak memungkinkan pasien untuk bernapas spontan. Oleh karena itu, untuk menjamin adekuatnya difusi CO2 ke luar tubuh, respiratory rate harus diatur menggunakan mechanical ventilator dengan RR yang cepat (hiperventilasi) dan volume tidal yang tidak terlalu besar.6
Pada saat Induksi anestesi pasien diberikan Midazolam 5 mg sebagai obat penenang yang memiliki sifat antiansietas, sedative, amnesik, antikonvulsan, dan relaksan oto skelet. Fentanyl 100 µg->Analgetik opiot kerja pendek, digunakan intraoperatif untuk mencegah stimulus pembedahan yang hebat. Profopol 100 mg non emetogenik dan pemulihannya yang baik dan efek samping pasca operasi yang lebih kecil selain itu menimbulkan induksi anastesi yang cepat dan aktivitas eksitasi minimal. Ecron 4 mg merupakan relaksan otot non depolarisasi dengan durasi kerja sedang 160 menit >dipilih karena onset cepat (1-3 menit). Relaksasi otot ini dimaksudkan untuk membuat relaksasi otot selama berlangsungnya operasi, menghilangkan spasme laring dan reflex jalan napas atas selama operasi, serta memudahkan pernapasan terkendali selama anastesi.
Untuk maintenance digunakan N2O : O2 1 : 1, dimana N2O ini bersifat anestesik lemah tetapi analgesinya kuat. Pada anestesia inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain yaitu sevofluran 1 vol % yang merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat, baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, serta efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang mnyebabkan aritmia.

3.      Manajemen Pasca Operasi
Keuntungan pasca operasi laparoskopi meliputi berkurangnya trauma pembedahan, ukuran luka kecil, berkurangnya nyeri, berkurangnya disfungsi paru, penyembuhan lebih cepat, dan perawatan rumah sakit lebih pendek.6
Pasien post-laparaskopi harus diamati perubahan hemodinamiknya, karena perubahan hemodinamik sangat mungkin terjadi akibat pneumoperitoneum. Pasien post-laparoskopi biasanya akan mengalami mual dan muntah karena distensi dari rongga peritoneum dan untuk mengatasinya pasien dapat diberikan anti-mual dan anti-muntah. Pasien juga akan merasakan nyeri pada bahu akibat iritasi diafragma, hal ini dapat diatasi dengan pemberian analgesik.
Pada kasus di atas pasien diberikan ketorolac 30 mg intravena untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang, berat setelah pembedahan.
Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien sangat gemuk. Peningkatan Risiko hipoksia pasca operasi bisa karena  hipoksia pra operasi dan operasi yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas (terutama insisi vertikal).Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan.2
Pembedahan laparoskopi dapat mengurangi komplikasi pasca operasi oleh karena tidak adanya pola nafas restriktif yang biasanya terjadi setelah operasi abdomen bagian atas. Prosedur laparoskopi adalah prosedur dengan trauma otot dan nyeri insisional yang kurang dibandingkan dengan pembedahan terbuka. Disfungsi paru dan diafragma masih tetap terjadi setelah paling tidak dalam 24 jam pasca operasi laparoskopi kolesistektomi sehingga PaO2 masih rendah setelah laparoskopi kolesistektomi. Peningkatan kebutuhan oksigen terjadi setelah operasi laparoskopi, untuk itu harus diberikan oksigen pasca operasi bahkan pada pasien sehat. Penyebab disfungsi ini adalah peregangan diafragma selama pneumoperitoneum. Disfungsi diafragma oleh karena aferen yang berasal dari kandung empedu atau aferen somatic yang berasal dari dinding abdomen mendesak aksi inhibisi dari nervus prenikus. 5
Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan. Ini tidak berarti bahwa semua pasien obesitas perlu tetap terventilator semalaman di unit perawatan intensif. Jika pasien extubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama transportasi ke ruang pemulihan. Modipikasi  posisi duduk 45° akan menurunkan diafragma dan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi. Risiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pasca operasi, dan oksigen tambahan harus tersedia rutin. Lainnya komplikasi pascaoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka infeksi, trombosis vena dalam dan emboli paru.6



KESIMPULAN
           
Teknik anastesi dan manajemen perioperative yang dilakukan pada tindakan laparoskopi pada pasien ini, baik dari preoperative, intraoperative dan postoperative sudah sesuai dengan teori yang ada. Setelah dirawat di recovery room hingga kesadaran membaik dengan Tekanan Darah 123/68 mmHg,Kesadaran Compos mentis GCS E4M6V5→15, HR     : 76 x/menit, RR: 22 x/menit, Penyulit Tidak ada.


DAFTAR PUSTAKA

1.      Yao,F.S.F,Artusio,Anesthesiology,Problem Oriented Patient Management. Lipincott Williams and Wilkins,USA.2001
2.      Boddy AP., Mehta S., Rhodes M. The effect of Intraperitoneal Lokal Anaesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta – Analysis. International Anesthesia Research Society 2006;103;3;682 - 87.
3.      Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc surgery.asp(Accessed: 2016, May 15)
4.      Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw Hill. New York. 2006.
5.      “Major Classification of Anesthetic Agents”. ( 2007, april 15 – last update). Available: http://images.google.com.hk/blockspinal (Accessed: 2016, May 15).
6.      GE Morgan, MS Mikail. Clinical Anesthesiology, 4th ed. New York

About Sarni Kurniati

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Maecenas euismod diam at commodo sagittis. Nam id molestie velit. Nunc id nisl tristique, dapibus tellus quis, dictum metus. Pellentesque id imperdiet est.

No comments:

Post a Comment


Krim Pesan

Name

Email *

Message *

Translate