Catatan Harian Sakura

Karena dengan menulis, segala bentuk kebaikan tidak akan berhenti di depan matamu
Follow Me

REFERAT AIRWAY MANAGEMENT



By  Sarni Kurniati     8/11/2016 05:40:00 AM    Labels:, 
BAB I
PENDAHULUAN

Salah satu komponen dari lima prinsip dasar resusitasi jantung paru adalah pengelolaan jalan nafas (airway management). Pengetahuan dan keterampilan pengelolaan jalan nafas amat diperlukan oleh tenaga medis khususnya dokter dalam penatalaksanaan berbagai kasus kegawatdaruratan medis, terutama bila terjadi sumbatan pada jalan nafas penderita. Sumbatan pada jalan nafas amat berbahaya bila tidak segera ditatalaksana, karena dapat mengakibatkan hipoksia terutama pada otak, dimana kerusakan akan segera terjadi bila hipoksia berlangsung lebih dari 5 menit. Hipoksia juga dapat menyebabkan kerusakan  pada organ-organ vital tubuh. 3
Pada sumbatan nafas parsial, udara yang masuk ke saluran nafas berkurang dan ditemukan bunyi nafas tambahan. Bunyi nafas tambahan bermacam-macam. Bunyi stridor inspirasi ditemukan pada sumbatan jalan nafas parsial pada daerah faring atau laring. Bantuan hidup dasar terdiri dari beberapa cara sederhana yang dapat membantu mempertahankan hidup seseorang untuk sementara. Beberapa cara sederhana tersebut adalah bagaimana menguasai dan membebaskan jalan nafas, bagaimana memberikan bantuan pernafasan dan bagaimana membantu mengalirkan darah ke tempat yang penting dalam tubuh korban. Untuk memudahkan pelaksanaannya maka digunakan akronim A-B-C yang berlaku universal. A adalah Airway control atau penguasaan jalan nafas, B adalah Breathing support atau bantuan pernafasan. C adalah Circulatory support atau bantuan sirkulasi. Setiap tahap ABC pada RJP diawali dengan penilaian respons.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.    Anatomi



Pengetahuan tentang anatomi hipofaring penting untuk pengelolaan jalan nafas. Batas superior hipofaring adalah tepi atas epiglotis, batas anterior ialah laring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah vertebra servikal. Bila hipofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring indirek atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring direk, maka struktur pertama yang tampak dibawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini  merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan ligamnetum glossoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga “kantong pil”, sebab pada beberapa orang kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut di valekula. Dibawah valekula terdapat epiglotis yang berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan.2
Daerah yang sering mengalami sumbatan jalan nafas adalah hipofaring, terjadi pada pasien koma ketika otot lidah dan leher yang lemas tidak dapat mengangkat dasar lidah dari dinding belakang faring. Ini terjadi jika kepala pada posisi fleksi atau posisi tengah. Oleh karena itu ekstensi kepala merupakan langkah pertama yang terpenting dalam resusitasi, karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang faring. Kadang-kadang sebagai tambahan diperlukan pendorongan mandibula kedepan untuk meregangkan leher anterior, terutama bila sumbatan hidung memerlukan pembukaan mulut. Hal ini akan mengurangi regangan struktur leher tadi. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan mulut merupakan ”gerak jalan nafas tripel”. 4
Pada kira-kira 1/3 pasien yang tidak sadar rongga hidung tersumbat selama ekspirasi karena palatum mole bertindak sebagai katup. Selain itu rongga hidung dapat tersumbat oleh kongesti, darah atau lendir Jika dagu terjatuh, maka usaha inspirasi dapat ”menghisap” dasar lidah ke posisi yang menyumbat jalan nafas. Sumbatan jalan nafas oleh dasar lidah bergantung kepada posisi kepala dan mandibula serta dapat saja terjadi lateral, terlentang atau telungkup. Walaupun gravitasi dapat menolong drainase benda asing cair, gravitasi ini tidak akan meringankan sumbatan jaringan lunak hipofaring, sehingga gerak mengangkat dasar lidah seperti diterangkan diatas tetap diperlukan. 2
Penyebab lain sumbatan jalan nafas adalah benda asing, seperti muntahan atau darah dijalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan keluar oleh pasien yang tidak sadar. Laringospasme biasanya disebabkan oleh rangsangan jalan nafas atas pada pasien stupor atau koma dangkal. Sumbatan jalan nafas bawah dapat disebabkan oleh bronkospasme, sekresi bronkus, edema mukosa, inhalasi isi lambung atau benda asing.1
Sumbatan jalan nafas dapat total atau partial. Tanda-tanda obstruksi partial:
a.       Stridor.
b.      Retraksi otot dada kedalam di daerah supraklavikula, suprasternal, sela iga dan epigastrium selama inspirasi.
c.       Nafas paradoksal (pada waktu inspirasi dinding dada menjadi cekung/datar  bukannya mengembang/membesar).
d.      Balon cadangan pada mesin anestesi kembang kempisnya melemah.
e.       Nafas makin berat dan sulit (kerja otot-otot pernafasan meningkat).
f.       Sianosis, merupakan tanda hipoksemia akibat obstruksi jalan nafas yang lebih berat.3

Sumbatan total tidak berbunyi dan menyebabkan asfiksia (hipoksemia ditambah hiperkarbia), henti nafas dan henti jantung (jika tidak dikoreksi) dalam waktu 5 – 10 menit. Sumbatan partial berisik dan harus pula dikoreksi segera, karena dapat menyebabkan kerusakan otak, serta dapat menyebabkan henti nafas dan henti jantung sekunder.2

B.     Definisi    
Airway Management ialah memastikan jalan nafas tetap terbuka. Menurut The Commitee on Trauma: American College of Surgeon tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkan saluran pernapasan, yaitu dengan triple airway maneuver dan maneuver Heimlich.2

Triple Airway Maneuver
Pada triple airway maneuver terdapat tiga perlakuan yaitu:
1.      Kepala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawah leher, sedangkan tangan yang lain pada dahi. Leher diangkat dengan satu tangan dan kepala ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang lain.
2.      Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akan mencegah obstruksi hipofaring oleh dasar lidah. Kedua gerakan ini meregangkan jaringan antara laring dan rahang bawah.
3.      Menarik atau mengangkat dasar lidah dari dinding faring posterior.2

Maneuver Heimlich

 Maneuver Heimlich merupakan metode yang paling efektif untuk mengatasi obstruksi saluran pernafasan atas akibat makanan atau benda asing yang terperangkap dalam faring posterior atau glotis. Korban menjadi pucat yang diikuti dengan sianosis, anoksia dan kematian. Pada kondisi tersebut di atas, maneuver dapat dilaksanakan dengan posisi penolong berdiri atau berbaring.2
1.       
  1. Korban dalam keadaan sadar
Penolong berdiri di belakang korban dan memeluk pinggang korban dengan kedua belah tanggan, kepalan salah satu tangan digenggam oleh tangan yang lain. Sisi ibu jari kepalan penolong menghadap abdomen korban diantara umbilicus dan thoraks. Kepalan tersebut ditekankan dengan sentakan ke atas yang cepat pada abdomen korban. Penekanan tersebut tidak boleh memantul, dan pada waktu di puncak tekanan perlu diberi waktu untuk menahan 0.5-1 detik dan setelah itu tekanan dilepas, perbuatan ini harus diulang-ulang beberapa kali. Naiknya diafragma secara mendadak menekan paru-paru yang dibatasi oleh dinding rongga dada, meningkatkan tekanan intrathorakal dan memaksa udara serta benda asing keluar dari dalam saluran pernafasan.2


2.      Korban dalam keadaan tidak sadar
Korban berbaring terlentang dan penolong berlutut melangkahi panggul korban. Penolong menumpukan kedua belah tangannya dan meletakkan pangkal salah satu telapak tangan pada abdomen korban, kemudian melaksanakan prosedur yang sama pada posisi berdiri.


Untuk menilai jalan nafas, terdapat 3 tahapan, yaitu:
a.       Look (lihat sumbatan pada jalan nafas, daerah bibir, dan pengembangan dada),
b.      Listen (dengar suara nafas),
c.       Feel (rasakan hembusan nafas).4


           
C.    Pengelolaan Jalan Nafas Tanpa Alat
Letakkan pasien pada posisi terlentang pada alas keras atau selipkan papan kalau pasien diatas kasur. Jika tonus otot menghilang, lidah akan menyumbat faring dan epiglotis akan menyumbat laring. Lidah dan epiglotis penyebab utama tersumbatnya jalan nafas pada pasien tidak sadar. Untuk menghindari hal ini dilakukan beberapa tindakan, yaitu:

  1. Head tilt-chin lift maneuver
Perasat ini dilakukan jika tidak ada trauma pada leher. Satu tangan penolong mendorong dahi kebawah supaya kepala tengadah, tangan lain mendorong dagu dengan hati-hati tengadah, sehingga hidung menghadap keatas dan epiglotis terbuka.

  1.  Jaw thrust maneuver
Pada pasien dengan  trauma leher, rahang bawah diangkat didorong kedepan pada sendinya tanpa menggerakkan kepala leher. Lidah ikut tertarik dan jalan nafas terbuka karena lidah melekat pada rahang bawa.

Jika henti jantung terjadi diluar rumah sakit, letakkan pasien dalam posisi terlentang, lakukan ”maneuver triple airway” (kepala tengadah, rahang didorong kedepan, mulut dibuka) dan kalau rongga mulut ada cairan, lendir atau benda asing lainnya, bersihkan dahulu sebelum memberikan nafas buatan.2
Pasien tidak sadar hendaknya diletakan horizontal, tetapi kalau diperlukan pembersihan jalan nafas maka pasien dapat diletakkan dengan posisi kepala dibawah (head down tilt) untuk mengeluarkan benda asing cair oleh gravitasi. Jangan meletakkan pasien pada posisi telungkup karena muka sukar dicapai, menyebabkan sumbatan mekanis dan mengurang kekembungan dada.2
Posisi lurus terlentang ditopang dianjurkan untuk pasien koma diawasi yang memerlukan resusitasi. Peninggian bahu dengan meletakkan bantal atau handuk yang dilipat dibawahnya mempermudah ekstensi kepala. Akan tetapi jangan sekali-kali meletakkan bantal dibawah kepala pasien yang tidak sadar (dapat menyebabkan leher fleksi sehingga menyebabkan sumbatan hipofaring) kecuali pada intubasi trakea.4
Pada kasus trauma pertahankanlah kepala-leher-dada pada satu garis lurus. Ekstensikan kepala sedang, jangan maksimum. Jangan memutar kepala korban kesamping, jangan memfleksikan kepalanya. Jika korban harus dimiringkan untuk membersihkan jalan nafasnya, pertahankanlah kepala-leher-dada tetap dalam satu garis lurus, sementara penolong lain memiringkan korban. Posisi mantap dianjurkan utnuk pasien koma bernafas spontan.2

D.     Pengelolaan Jalan Nafas dengan Alat
Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan (artificial airway) dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding faring bagian posterior. Hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala atau jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan nafasPasien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring masih intak. 2

Oropharingeal Airway
Pemasangan oral airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan refleks jalan nafas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan spatel lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil (80 mm/oropharyngeal airway No 3), medium (90 mm/oropharyngeal airway no 4), dan besar (100 mm/oropharyngeal airway no 5) 1

Nasopharingeal  Airway
Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airwayNasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid karena adanya risiko epistaksis. Nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur basis cranii. Setiap pipa yang dimasukkan melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik, pipa nasotrakeal) harus dilubrikasi. Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada pasien dengan anestesi ringan.5


Bentuk dan Teknik Face Mask
penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem breathing ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat. Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Face mask yang transparan dapat mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan. Face mask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Retaining hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang. Beberapa macam mask untuk pediatrik dirancang untuk mengurangi dead space.

Ventilasi yang efektif memerlukan jalan  nafas yang bebas dan face mask yang rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran sekeliling  face mask. Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.2

Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan memompa breathing bag. Face mask dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi atlantooccipital joint. Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust maneuver yang paling penting untuk dapat melakukan ventilasi pasien.3


Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan face mask yang rapat karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa bag. Obstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau efek ball-valve dari jaw thrust. Terkadang sulit memasang face mask rapat ke muka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi tidak dianjurkan) atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Tekanan normal ventilasi jangan melebihi 20 cmH2O untuk mencegah masuknya udara ke lambung.4
Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. Bila face mask dan ikatan mask digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering diubah untuk menghindari cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari risiko aberasi kornea.3

1.      Bentuk dan Teknik Laryngeal Mask Airway (LMA)
Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult airway, dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan bronkoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa digunakan: LMA yang dapat dipakai ulang, LMA yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien dengan jalan nafas yang sulit.
.