Catatan Harian Sakura

Karena dengan menulis, segala bentuk kebaikan tidak akan berhenti di depan matamu
Follow Me

Laporan Kasus TB-HIV pada Anak



By  Sarni Kurniati     2/17/2017 05:01:00 PM    Labels:,, 


 Laporan Kasus TB-HIV pada Anak

Sarni Kurniati, S. Ked
 
Pembimbing

dr. Murfariza Herlina, Sp.A, M.Kes

 

 





A.      IDENTITAS PASIEN

Nama penderita                : An. Ad
RM                                   : 15****
Jenis kelamin                    : laki-laki
Tanggal lahir                    : 08 Mei 2014
Umur                                : 2 Tahun 5 Bulan
Agama                              : Islam
Suku                                 : Melayu
Kiriman dari                     : Poli
Tanggal dirawat               : 21 November 2016

Nama ayah                       : Tn. As
Umur                                : 26 tahun
Pekerjaan                          : Karyawan
Alamat                             : Anambas
                                   
Nama ibu                          : Ny. Sf
Umur                                : 24 tahun
Pekerjaan                          : IRT
Alamat                             : Anambas

B.       ANAMNESIS
1.      Alloanamnesis diberikan oleh             : Ibu dan Ayah Pasien
2.      Keluhan Utama                                   : Sesak
3.      Riwayat Penyakit sekarang
AD, Pasien laki-laki umur 2,5 tahun, dibawa ke Poli RSUD Embung Fatimah Kota Batam dengan keluhan utama sesak sejak 3 bulan SMRS. Sesak terutama pada malam hari, dan tidak saat beraktivitas, tidak disertai kebiruan pada mulut dan ujung-ujung jari. Keluhan disertai batuk berdahak, berwarna putih namun sulit dikeluarkan, tidak ada darah, jika sudah muncul batuknya terus-menerus sehingga pasien muntah, sudah mendapat pengobatan nebul di puskesmas tapi dahak hanya keluar sedikit. Keluhan disertai demam sejak 1 tahun SMRS, panas badan tidak terlalu tinggi serta hilang timbul, demam tidak disertai menggigil dan keringat dingin. Sudah minum obat penurun panas sebelumnya demam turun, kemudian timbul lagi.  Keluhan juga disertai diare 3 bulan SMRS, frekuensi tiap hari ±3x, BAB muncul kadang-kadang dan tidak setiap hari, berwarna kuning, tidak ada darah, berlendir dan sedikit berlendir lender,  menyemprot, tidak berbau khas, tiap BAB sebanyak ± ½ gelas akua (120 cc). Bercak-bercak putih di lidah disertai sariawan yang hilang timbul sejak 3 minggu SMRS. Keluhan tidak disertai nyeri menelan, nyeri tenggorokan, dan nyeri telinga. Penderita tampak rewel dan menjadi kurang aktif. Ibu pasien juga mengeluh anaknya mengalami penurunan berat badan sejak 1 tahun terakhir, berat badan 6 bulan sebelum masuk rumah sakit 10 kg, 3 bulan sebelum masuk rumah sakit berat badan 8 kg. Karena keluhannya penderita dibawa berobat ke puskesmas setempat, mendapat Amoxicilin 3x 250 mg dan Paracetamol 3x 250 mg, namun karena tidak ada perbaikan penderita dirujuk ke RSUD Embung Fatimah.
4.      Penyakit dahulu
Ibu pasien mengaku anaknya belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

5.      Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengalami batuk-batuk lama. Ibu riwayat penyakit TB (+), HIV/AIDS (+) sakit kuning (-), keganasan (-), penyakit kelainan darah (-), darah tinggi (+), diabetes mellitus (-), asma (-), alergi (-).

6.      Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan/Kelahiran:
Kehamilan
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tidak ada
Periksa ke bidan 1 kali/bulan
Kelahiran
Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi
Rumah Bidan
Bidan
Spontan
9 bulan
Berat bayi lahir 2600 gram Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesimpulan Riwayat Kehamilan / Kelahiran: Baik

7.      Riwayat Makanan :
Sejak lahir hingga usia 2 minggu penderita mendapat asi, namun dihentikan karena ASI ibu sedikit, sejak usia 2 minggu hingga 9 bulan penderita hanya minum PASI (Lactogen) 3x 150 cc (300 kkl/h) dan bubur susu . Di usia 9 bulan-2 tahun penderita diberi makanan nasi dengan lauk pauk ikan setiap hari  2x1/2 porsi (350kkal/hari), namun penderita malas makan nasi. Penderita jarang makan daging dan sayur.

8.      Riwayat Imunisasi:
Menurut ibu pasien, anaknya hanya mendapat 2 kali imunisasi, yaitu Hepatitis B  beberapa jam setelah lahir, DPT diusia 3 bulan.

  1. Riwayat Tumbuh Kembang
Membalikan Badan          Ibu lupa
Duduk                              9 bulan
Merangkak                       10 bulan
Berdiri                              12 bulan
Berjalan sendiri                15 bulan
Berbicara 1 kata               10 bulan
Berbicara 2 kata               16 bulan


10.  Riwayat Sosial, Ekonomi, dan lingkungan
Pasien merupakan anak  ke 2 dari 2 bersaudara dan tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien tinggal dirumah yang tidak terlalu besar dengan 2 kamar dan 1 kamar mandi. Jarak rumah pasien dengan tetangganya ± 1,5 meter. Penghasilan orang tua pasien tidak banyak namun cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari. Ibu pasien biasanya menggunakan air pam  untuk memasak dan mencuci. Minum biasanya dari air galon. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok.

C.      PEMERIKSAAN FISIK
1.    Keadaan Umum
Kesan sakit                              : sakit sedang
Kesadaran                               : compos mentis   

2.    Tanda-tanda Vital
Nadi                                        : 130 x / menit
Suhu tubuh                              : 38º C
Pernapasan                              : 35 x/ menit

3.    Status Antropometri
Umur               : 2 tahun 5 bulan
Berat badan     : 8  kg
Tinggi Badan   : 79 cm
            BB/TB             : <-3 SD

4.    Status generalis
4.1 Kepala
Kepala      : Normocephali, UUB datar.
Rambut   : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata        : cekung (+/+) Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Hidung    : Pernafasan Cuping Hidung -/-, secret -/-, deviasi septum (-)
Mulut       : bibir kering (+), sianosis (-),  stomatitis (-),
Lidah       : bintik-bintik putih (+)
4.2 Leher         : Kaku kuduk (-)
                        Pembesaran Kelenjar (+) unilateral regio colli posterior, mobile, tidak nyeri.
4.3 Dada
4.3.1 Dinding dada / paru- paru
Inspeksi      : Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri,                       retraksi(-)
Palpasi         : stem femitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi        : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi  :Suara nafas vesikular, ronchi +/+,                   wheezing -/-
4.4. Jantung
Inspeksi       : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi        : Ictus cordis tak teraba
Perkusi        : Batas jantung dalam batasan normal
                                                  Atas                : SIC III linea parasternalis sinistra
                                                  Kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
Kiri bawah     :SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi   : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)
4.5 Abdomen                                     
     Inspeksi           : Tampak cembung, perdarahan umbilikus (-)
     Auskultasi       : Bising usus (+)
     Perkusi            : Pekak, Asisites (-), Distensi (+)
Palpasi               :teraba pembesaran hepar 3cm dibawah arcus costa, teraba lunak dan rata. Limpa teraba hingga scuffner 4.
4.6. Ekstremitas          : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik

D.      Pemeriksaan Penunjang
Hematologi tanggal 21 November 2016

HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
Haemoglobin
8,2
gr/dl
11.0-16,9
Lekosit
5400
/ul
3504-10.000
Hematokrit
27
%
39-50
Eritrosit
3,6
juta/ul
3,8-50
Trombosit
457
ribu/ul
154-500
MCV
73
Fl
80,0-97,4
MCH
23
Pg
26,5-33,9
MCHC
31
g/dl
31,5-35,4
Basofil
0
%
0-1
Eosinofil
1
%
0-4
Neutrofil Segment
58
%
46-73
Limfosit
24
%
17-48
Monosit
17
%
4-10
LED
170
mm/jam
P=<10 W=<20
Anti-HIV
Reaktif







Rontgen Thorax: Kesan TB paru

E.       DIAGNOSIS BANDING
- Bronchopneumonia
- Tuberculosis Paru
- HIV/AIDS
- Gizi Buruk
- Kandidiasis Oral
- Diare Kronik
F.       DIGANOSIS KERJA
- HIV/AIDS
- Tuberculosis Paru
- Gizi Buruk
- Kandidiasis Oral
- Diare Kronik

G.      PENATALAKSAAN AWAL
·         IUFD D5% ¼ NS asnet
·         Injeksi Ampicilin 3x450 mg
·         Injeksi Cefotaxim 3x450 mg
·         Ambroxol 2x1/2 cth
·         Paracetamol 3x3/4 cth
·         Diet 900 kkal/hari: ML 3x 1 porsi (89 kkal) , Snack 2x 1 porsi (133,5 kkal) Susu 2x 150 cc (173,5 kkal)

H.      FOLLOW UP
FOLLOW UP PASIEN DI RUANG ANYELIR
1.    Hari 1-2  perawatan (tanggal 21-22 November 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang dan tampak kurus. Kesadaran kompos mentis. Penderita tampak rewel dan cengeng. Didapatkan mencret >3 kali sehari, berlendir dan sedikit ampas, tidak ada darah. Sesak dan batuk berdahak belum tampak perbaikan berarti, tidak ditemukan demam dan muntah. Bintik-bintik putih di lidah berkurang. Berat Badan turun menjadi 8 kg. Tanda-tanda vital HR: 137 x/menit, RR 43x/menit, T 38oC. Asupan nutrisi yang diberikan ditambah 1000 kkal/hari terdiri dari MLRS 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu2 x 150cc . Toleransi penderita terhadap pemberian makanan dan susu baik (tidak muntah dan kembung).
Terapi tambahan: -OAT 1X2 Tab Fixed Dose Combination (FDC)
-Vitamin A 100.000 Unit
-Supralysin 1 x 1 cth
Terapi lain dilanjutkan.
Program: Timbang berat badan setiap hari.

2.    Hari ke 3-4 perawatan (tanggal 23-24 November 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. Penderita masih tampak rewel dan kurang aktif. Diare 2x sehari, berlendir sedikit ampas, tanpa ditemukan darah. Berat badan pasien 8 kg. Sesak dan batuk berdahal belum tampak perbaikan yang berarti. Tidak didapatkan demam, bintik-bintik putih di lidah berkurang.Tanda-tanda vital; HR 130x/i, RR 34x/i, T 36,5OC. Toleransi penderita terhadap pemberian makanan dan susu cukup baik, penderita tidak muntah. Asupan nutrisi yang diberikan dinaikkan menjadi 1100 kkal/hari terdiri MLRS 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu2 x 150cc. Berat badan penderita tidak ada perubahan masih 8 kg.

Terapi tambahan: Lasal Expectorant 3x1/2 cth
Terapi lain dilanjutkan
Penderita dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk mendapatkan chest fisioterapi:
Jawaban konsul:
Kesan : TB Paru, HIV, Gizi Buruk
Terapi: Edukasi keluarga, Breathing Exercise, Chest Pyhsic, Mobilisasi Berkala, Kompres hangat abdomen.

3.    Hari ke 5-7 perawatan (25-27 November 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. Penderita cukup aktif dan tidak rewel. Tidak didapatkan mencret. Sesak dan batuk berdahak tampak ada perbaikan, namun didapatkan demam. Tanda-tanda vital HR 130x/i, RR: 34x/i, T 38oC, Berat badan pasien bertambah menjadi 8,1 kg. Toleransi penderita terhadap pemberian makanan dansusu baik. Asupan nutrisi yang diberikan dinaikkan menjadi 1300 kkal/hari. MB 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu 2 x 150cc.  
Terapi tambahan: Cotrimoxazole 2x ½ cth
Terapi lain dilanjutkan
Hasil laboratorium:

HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
SGOT//AST
55
U/I
P=<40 W=<32
SGPT/ALT
22
U/I
P=<41 W=<33
Ureum
19
mg/dl
10-50
Creatinin
0,3
mg/dl
P=0,7-1.2 W=0,5-1,0

4.             Hari ke 8-9 perawatan (28-29 November 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit ringan. Kesadaran kompos mentis. Penderita tampak cukup aktif dan tidak rewel, tidak didapatkan mencret dan demam. Sesak dan batuk berdahak berkurang, namun didapatkan sariawan. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Toleransi penderita terhadap pemberian makanan dan susu baik. Berat badan penderita naik menjadi 8,2 kg. Asupan nutrisi yang diberikan dinaikkan menjadi 1600 kkal/hari MB 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu 2 x 180 cc.
Terapi tambahan: kandistatin drop 4x1 cc.
Terapi lain dilanjutkan
Hasil laboratorium: Persentase CD4 0,5

5.             Hari ke 10-11 perawatan (30 Nov-1 Des 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. Penderita terlihat aktif dan tidak rewel. Tidak didapatkan mencret, demam, dan sesak. Namun masih didapatkan Batuk berdahak dan sariawan, juga gatal-gatal di daerah selangkangan. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Toleransi penderita terhadap makanan dan susu baik (tidak ada muntah dan kembung). Berat badan penderita naik menjadi 8,3 kg. Asupan nutrisi yang diberikan 1700 kkal/hari, terdiri MB 3x 11/2 porsi, Snack 2x 2 porsi, Susu2 x 200 cc

Terapi tambahan: Ketokonazole 3x 1 oles
Terapi lain dilanjutkan
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poli RSUD 2 minggu yang akan datang.

Terapi pulang: Cotrimoxazole 2x1/2 cth, Kandistatin drop 4x1 cc, OAT 1x2 tab, Supralysin 1x1 cth, Sakatonik Liver 1x1 cth.

I.         DIAGNOSIS AKHIR
-          HIV/AIDS Stadium 3

J.        DIAGNOSIS TAMBAHAN
-          Marasmus
-          Tuberculosis Paru
-          Diare Kronik
-          Kandidiasis Oral
-          Anemia ec. Underlying Disease

K.      PROGNOSIS

Ad vitam                     : Dubia
Ad Functionam           : Dubia
Ad sanationam            : Ad Malam

L.       RESUME
Pada anamnesis ditemukan Pasien laki-laki umur 2,5 tahun, dibawa ke Poli RSUD Embung Fatimah Kota Batam dengan keluhan utama  Sesak. Sesak terutama pada malam hari, dan tidak saat beraktivitas, tidak disertai kebiruan pada mulut dan ujung-ujung jari. Keluhan disertai batuk berdahak dan demam naik turun sejak ±  1 tahun, demam tidak disertai menggigil dan keringat dingin. Keluhan disertai bercak-bercak putih di lidah dan sariawan hilang timbul sejak 3 minggu. Keluhan disertai diare (+) sejak ± 3 bulan SMRS, frekuensi tiap hari ±3x, diare tidak setiap hari, berwarna kuning, darah (-), ampas (+) sedikit, lendir (+), menyemprot, tidak berbau khas, tiap BAB sebanyak ± ½ gelas akua (120 cc). BAK tidak ada keluhan. Riwayat kehamilan, persalinan, maupun kelahiran normal. Riwayat imunisasi belum lengkap. Riwayat penurunan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang, penderita tampak rewel dan kurang aktif, kesadaran : compos mentis, berat badan : 8 kg, tinggi badan : 79 cm, pengukuran antropometri BB/TB : <-3 SD, tanda-tanda vital suhu tubuh : 38ᵒC Nadi : 130 x/menit, pernafasan : 35  x/menit. Pada status generalis: rambut hitam tidak mudah dicabut, Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), Abdomen pada palpasi didapatkan hepar dan lien teraba, nyeri tekan (+), ekstremitas tidak ada edema, akral hangat, tidak ada deformitas. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan anemia dengan Hb 8,2 gr/dl, LED 170  mm/jam, Anti-HIV (+) reaktif, CD4 absolut  3, CD4 % 0,5. Foto thoraks menunjukkan TB paru aktif, Selama perawatan penderita mendapat asupan nutrisi yang adekuat, antibiotik dan OAT. Toleransi penderita terhadap asupan nutrisi cukup baik dan terdapat perbaikan yang ditandai dengan berat badan bertambah, penderita tidak rewel lagi. Penderita dikonsulkan ke bagian Rehabilitasi Medik dan mendapatkan terapi Breathing Exercise, Chest  Physic, Mobilisasi berkala, kompres hangat abdomen. Sehingga diagnosis akhir menjadi: HIV/AIDS + Gizi Buruk + TB Paru+ Kandidiasis Oral + Diare Kronik + Anemia ec. Underlying Disease.

M.     DISKUSI
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain.
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala yang mengarah pada HIV/AIDS. Diagnosa HIV/AIDS ditegakkan berdasarkan keluhan adanya demam  hilang timbul (+) sejak ±1 tahun, sesak dan batuk ± 3 bulan, diare berulang ± 3 bulan,  kandidiasis oral disertai sariawan yang hilang timbul  ± 3 minggu, dan penurunan berat badan. Selain itu, didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium  uji Anti-HIV reaktif.
Infeksi HIV merupakan masalah kesehatan anak yang penting di banyak negara. Pada umumnya, tatalaksana kondisi spesifik dari anak dengan infeksi HIV mirip dengan penanganan pada anak lainnya. Gejala klinis HIV/AIDS pada umumnya disebabkan oleh gejala infeksi oportunistik. Infeksi oportunistik yang sering dijumpai di Indonesia adalah infeksi jamur, tuberkulosis, toksoplasma dan sitomegalo. Jumlah penderita HIV pada anak makin lama makin meningkat sesuai dengan peningkatan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV, karena sebagian besar anak terinfeksi HIV tertular secara vertikal dari ibu ke anak pada saat hamil, melahirkan dan menyusui. Pada saat persalinan  pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut Faktor resiko untuk penularan perinatal meliputi prematuritas, ketuban pecah dini lebih dari 4 jam, dan tingginya konsentrasi HIV yang bersirkulasi saat ibu melahirkan. Menyusui oleh ibu yang terinfeksi HIV meningkatkan risiko penularan sebesar 30%-50%. Pada bayi yang tidak diobati, masa inkubasi rata-rata dihitung dari transmisi vertical sampai berkembang menjadi AIDS adalah kisaran 5 bulan (kisaran 1 sampai 24 bulan), dibanding dengan periode inkubasi setelah transmisi horizontal yang umumnya 7 sampai 10 tahun.1-2 Pada kasus ini ditemukan ibu penderita terinfeksi HIV/AIDS (+), dari riwayat kelahiran penderita lahir secara spontan dan riwayat penderita menyusui selama 2 minggu setelah lahir.  Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, penularan HIV  dapat terjadi dari konsumsi susu ASI dari perempuan yang terinfeksi HIV dan pada saat persalinan pervaginam. 
WHO telah menetapkan kriteria diagnosa AIDS pada anak (<12 tahun) dianggap menderita AIDS bila :
1.      Lebih dari 18 bulan, menunjukkan tes HIV positif, dan sekurang-kurangnya didapatkan 2 gejala mayor dengan 2 gejala minor. Gejala-gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV.
2.      Kurang dari 18 bulan, ditemukan 2 gejala mayor dan 2 gejala minor dengan ibu yang HIV positif. Gejala-gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. 3

Tabel 1. Definisi Klinis HIV pada anak di bawah 12 tahun (WHO).3
Gejala Mayor :
a)      Penurunan berat badan atau kegagalan pertumbuhan.
b)      Diare kronik (lebih dari 1 bulan)
c)      Demam yang berkepanjangan (lebih dari 1 bulan)
d)     Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah dan menetap
Gejala Minor :
a)      Limfadenopati yang menyeluruh atau hepatosplenomegali
b)      Kandidiasis mulut dan faring
c)      Infeksi ringan yang berulang (otitis media, faringitis)
d)     Batuk kronik (lebih dari 1 bulan)
e)      Dermatitis yang menyelurh
f)       Ensefalitis

Berdasarkan stadium klinis, Pada pasien ini terdiagnosis HIV/AIDS stadium klinis 3 dengan gejala malnutrisi berat yang tidak bisa dijelaskan, diare kronik (>14 hari), demam persisten, kandidiasis oral, TB paru. Semua gejala tersebut merupakan infeksi oportunistik yang seringkali menyebabkan kematian pada penderita HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pada HIV/AIDS adalah terapi etiologi dengan ARV, mengendalikan infeksi oportunistik, mengatasi status defisiensi imun, serta pemberian vaksinasi.4
Sejak seorang terinfeksi HIV, terjadi gangguan sistem kekebalan tubuh sampai ke tingkat yang lebih parah hingga terjadi pula penurunan status gizi. Malnutrisi berat didefinisikan sebagai adanya edema pada kedua tungkai, atau severe wasting (<70% BB/TB atau BB/TB <-3SD), atau terdapat tanda klinis dari malnutrisi berat.5 Pada kasus ini ditemukan gejala malnutrisi tipe marasmus berdasarkan temuan, anak cengeng, apati, hepatomegali, dan anemia, tidak ditemui adanya edema, dan dari pemeriksaan antropometri didapatkan BB/TB <-3SD (Gizi Buruk).  
Bentuk malnutrisi berat dapat berupa marasmus, marasmus-kwasiorkor, dan kwashiorkor. Marasmus merupakan suatu bentuk kronik dari malnutrisi protein-energi dimana terjadi defisiensi secara primer dari energi, dan pada tingkat lanjut dikarakteristikan oleh  muscular wasting dan tidak terdapatnya lemak subkutan; Marasmus-kwasiorkor merupakan suatu bentuk malnutrisi energy-protein yang dikarakterisasikan oleh hilangnya lemak subkutan dan edema yang menggambarkan suatu defisiensi baik energi maupun protein. Kwashiorkor merupakan bentuk dari malnutrisi protein-energi yang berhubungan dengan defisiensi protein yang ekstrim dan dikarakteristikan dengan edema, hipoalbuminemia, anemia, dan pembesaran hari; umumnya masih terdapat lemah subkutan, dan muscular wasting tertutupi oleh adanya edema. 5-6
Menurunnya status gizi disebabkan oleh kurangnya asupan makanan karena berbagai hal, misalnya adanya penyakit infeksi (HIV), sehingga kebutuhan zat gizi meningkat, selain itu perlu diperhatikan faktor psikososial serta keamanan makanan dan minuman. Anemia sering ditemukan pada penderita malnutrisi berat. Hal ini dapat diakibatkan karena defisiensi besi dan atau berkurangnya produksi sel eritrosit dalam adaptasi terhadap kehilangan masa tubuh.6 Pada penderita ini ditemukan anemia dengan kadar Hb 8,2 gr/dl, yang kemungkinan disebabkan oleh malnutrisi ataupun karena penyakit infeksi (TB dan HIV/AIDS). Dengan dukugan nutrisi yang baik dan penanganan penyakit TB yang tepat, diharapkan anemia akan teratasi dengan baik.
Tuberkulosis dapat terjadi kapanpun saat perjalanan infeksi HIV. Risiko berkembangnya TB meningkat secara tajam seiring dengan semakin memburuknya system kekebalan tubuh. Pada pasien ini, diagnosis tuberkulosis  didasarkan pada gambaran klinis, dan gambaran radiologis. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa  BTA positif, meskipun uji tuberkulin tidak dilakukan, akan tetapi rontgen thoraks yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB. Adapun diagnosis tuberkulosis anak lebih jelas pada kasus ini dengan menggunakan skoring TB.
1.  Kontak TB
Pasien memiliki riwayat kontak dengan penderita tuberculosis BTA positif (Ibu). Kontak erat dengan penderita tuberkulosis BTA positif sangat beresiko menderita tuberculosis.
2.    Uji Tuberkulin
Tuberculin test tidak dilakukan pada pasien ini karena pada pasien immunodefisiensi dapat menunjukkan hasil negatif.
3.    Berat Badan / Keadaan Gizi
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) pada pasien. Adapun hasil dari pengukuran status gizi atau berat badan berdasarkan tinggi badan dengan menggunakan Z-Score BB/TB < -3 SD. Yang berarti pasien memiliki status gizi buruk. Dimana perlu perbaikan status gizi pasien untuk menunjang diagnosis. Pada anak status gizi sangatlah penting, anak yang memiliki gizi baik tidak mudah terkena infeksi karena tubuh memiliki kemampuan yang cukup untuk mempertahankan diri (daya tahan tubuh meningkat) sedangkan bagi anak yang memiliki gizi buruk akan sangat mudah terkena infeksi karena reaksi kekebalan tubuh menurun yang berarti kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap serangan infeksi menurun.
4.    Demam Tanpa Penyebab Pasti
Pasien menderita demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas. Demam hilang timbul sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
5.    Batuk Kronik
Batuk lebih dari 2 bulan yang lalu dan disertai sesak.
6.    Pembesaran Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan didapatkan pembesaran pembesaran kelenjar limfe region colli 1 cm, mobile dan tidak nyeri.
7.    Pembengkakan Tulang atau Sendi
Pada pemeriksaan tidak didapatkan pembengkakan.
8.    Foto Thoraks
Hasil foto thoraks di dapatkan gambaran kalsifikasi parahilus berupa infiltrate yang merupakan gambaran sugestif TB. Meskipun gambaran tersebut juga sering pada bronchopneumonia, tapi gejala klinik mendukung hasilnya untuk Tuberculosis. Dari hasil skoring TB didapatkan skor  9. Sehingga penanganan untuk Obat anti Tuberculosis sebaiknya dimulai. Pada pasien ini langsung diberikan segera setelah terdiagnosis.
Pengobatan TB-HIV pada anak bertujuan mengobati pasien dengan efek samping yang minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. Saat ini, paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang telah disepakati WHO (2011) adalah INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol selama fase intensif  2 bulan dilanjutkan dengan minimal 4 bulan pemberian INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. 7Namun pada pasien ini tidak diberikan Etambutol karena adanya kesulitan pemantauan toksisitas (khususnya neuritis optikus) pada anak yang lebih muda.
Terapi TB pada anak dengan HIV yang akan mendapatkan pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi antara obat. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif serta bertambahnya risiko toksisitas. 1,7 Pada pasien ini  dimulai pemberian ARV setelah pasien mendapat pengobatan TB selama 1 bulan  untuk mengurangi terjadinya Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)/sindrom imun pulih, dan efek samping obat yang tumpang tindih. Hal yang paling penting diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) dengan Rifampisin.
Indikasi memulai ARV pada anak <5 tahun bila terdiagnosis infeksi HIV maka terindikasi mendapat pengobatan ARV sesegara mungkin. Namun tatalaksana terhadap infeksi oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan. Paduan lini pertama terapi ARV yang direkomendasikan adalah 2 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) + 1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI).  Paduan lini pertama bila anak mendapat terapi TB dengan rifampisin adalah Zidofudin (AZT) atau Lamivudin (3TC) + Efavirenz (EFV). Sementara paduan lini pertama alternatif untuk anak usia lebih dari 2 tahun yaitu Tenofovir (TDF)+3TC+EFV/ Nevirapine (NVP).  Terapi ARV pada pasien ini diberikan sesuai lini pertama alternative yaitu TDF+3TC+NVP.4 Pada pasien ini tidak diberikan paduan lini pertama karena pemberian Zidovudin (AZT) dapat menyebabkan anemia, pada pasien ditemukan anemia dengan kadar Hb 8,2 gr/dl. Lamivudin (3TC) dapat digunakan bersama dengan obat lainnya karena memiliki efikasi, keamanana dan  tolerabilitas yang baik. Pemilihan NVP karena dapat digunakan pada semua umur meskipun interaksi Rifampisin dapat menurunkan kadar NVP, sementara pemberian EFV hanya dapat dimulai pada usia > 3 tahun atau berat badan >10 kg. Dosis yang diberikan pada pasien ini merupakan dosis tunggal, terdiri dari  TDF 65 mg 1x1 bks, 3TC 30 mg 2x1 bks, NVP 80 mg 1x1bks selama 14 minggu untuk dosis awal, kemudian dinaikkan menjadi 2kali/hari sesuai dosis.

Prinsip dasar penatalaksanaan malnutrisi berat di rumah sakit meliputi koreksi terhadap komplikasi yang sering terjadi seperti hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi, infeksi, dan gangguan keseimbangan elektrolit. Kemudian dilakukan pemberian diet yang tinggi energi, protein, vitamin dan mineral. Semuanya terangkum dalam 10 langkah utama penanganan malnutrisi berat dan terbagi dalam 3 fase, yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. 5 Perawatan suportif rutin diberikan cairan dan nutrisi yang adekuat. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya hipotermia, hipoglikemia, dehidrasi, maupun gangguan keseimbangan elektrolit. Pemberian cairan pada pasien ini adalah D5 ¼ NS yang merupakan  cairan kristaloid mengandung glukosa 50 gram/L, NaCl 22,5 gram/L dan air 1000 ml. Cairan rumatan ini diindikasikan untuk menambah kalori, mengatasi dehidrasi, dan mengembalikan keseimbangan elektrolit. Jenis cairan ini bersifat hipertonik yaitu tekanan osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari ekstraseluler dan sel dalam pembuluh darah.1 Pemberian diet pada penderita dimulai segera secara bertahap dimulai dengan kalori 80-100 kkal/kg/hari. Pemberian makanan dapat ditoleransi dengan baik. Pada penderita juga diberikan vitamin A 100.000 unit.
Vitamin A merupakan mikronutrien penting yang diperlukan untuk fungsi kekebalan tubuh spesifik maupun non spesifik. Berbagai penelitian membuktikan bahwa vitamin A mempunyai efek terhadap peningkatan fungsi imunitas seluler dan humoral. Vitamin A juga berperan dalam proses epitelisasi dan mencegah kerusakan mata, selain itu dengan pemberian dosis tinggi dapat memperbaiki prognosis pada anak malnutrisi. Pemberian vitamin A diberikan tanpa melihat ada atau tidaknya gejala defisiensi vitamin A.8
Sebagai terapi simptomatik diberikan Paracetamol untuk mengatasi demam  pasien. Karena pasien mengeluh batu berdahak dan sulit dikeluarkan maka diberikan  Ambroxol dengan dosis 2x ½ cth dan Lasal Expectoran 3x 11/2 cth.  Untuk mengatasi Diare  diberikan  rehidrasi cairan, dan kandidiasis oral diterapi  dengan kandistatin drop 4 x 1 cc. Pemberian antibiotik pada pasien ini untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, jenis antibiotik diberikan Ampicilin dan Cefotaxim dengan dosis 450 mg untuk 3 kali pemberian. Pada perawatan hari ke 10  pasien mengeluh gatal-gatal di daerah inguinal bekas popok sehingga terapinya diberikan Ketoconazole 3x oles.
 Beberapa infeksi oportunistik (pneumonia pneumocystis jirofeci)  pada penderita HIV dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis dengan  Kotrimoksazol. Pada anak yang terinfeksi HIV umur 1-5 tahun profilaksis diberikan seumur hidup pada stadium 2-4 tanpa melihat persentase CD4 atau stadium WHO berapapun dengan CD4<25% .  Hal tersebut sejalan dengan pengobatan yang diberikan pada pasien dengan profilaksis Kotrimoksazol 2x1/2 cth. 
Selama perawatan orangtua penderita diberikan penyuluhan tentang terapi OAT yang harus diminum setiap hari hingga 6 bulan, dan terapi ARV yang harus diminum seumur hidup juga pemberian asupan makanan yang  adekuat. Sebelum pulang penderita dianjurkan agar dibawa kontrol secara teratur ke puskesmas atau rumah sakit terdekat untuk pemantauan Gizi, pengobatan TB dan ARV. Pasien dapat dipulangkan apabila sudah ada perbaikan klinis, selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan, peningkatan berat badan, dan pasien kembali aktif. Setelah dirawat selama 11 hari kondisi klinis pasien membaik. Tidak ada keluhan mencret, batuk dan sesak berkurang, panas badan mulai turun, kandidiasis dan sariwan berkurang.




















DAFTAR PUSTAKA


1.      World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illness with limited resources. Geneva; WHO. 2005
2.      Behrman, Richard E, et al.. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Philadelphia; Saunders. 2014
3.      U.S Department of Health and Human Service. HIV and its Treatment : HIV/AIDS The Basics. 2012. Available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
4.      Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat.Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014
5.      Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta; Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2013.
6.      Persatuan Ahli Gizi Indonesia. Penuntun Diet Anak. Jakarta; Asosiasi Dietisen Indonesia. 2009
7.      Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. Petunjuk Teknis Manajemen Tuberkulosis Anak. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013
8.      Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti S. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011.


About Sarni Kurniati

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Maecenas euismod diam at commodo sagittis. Nam id molestie velit. Nunc id nisl tristique, dapibus tellus quis, dictum metus. Pellentesque id imperdiet est.

No comments:

Post a Comment


Krim Pesan

Name

Email *

Message *

Translate